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イベント参加申込みフォーム

英数学館小学校・中学校・高等学校のイベント参加申込みは、下記のフォームをご利用下さい。

イベント参加申込み
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※英数学館模試へ団体で申し込みをされる方は、
下記の団体申込み欄へ受験者の氏名・フリガナ・性別・
学校名(または塾名)をご記入ください。
 

   
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通園・通学先(学校名/学年)(必須)

 例) ●●立●●幼稚園 年中

通塾名

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保護者フリガナ

セイ

メイ

郵便番号(必須)

半角 入力例) 721-8502

   

住所(必須)

都道府県

市区町村

番地および建物名ならびに部屋番号 入力例) 980-1 ○○棟××号室

電話番号(必須)

半角入力 例) 084-941-4115

FAX

半角入力 例) 084-941-4143

E-mail
※携帯可

半角入力 例) hki@eisu-ejs.ac.jp

@

【小学校】学校公開・個別相談日 来校日時記入欄

来校予定日と時間をご記入ください。 記入例)10/10(火) 10:00

【英数模試】受験教科(中3生のみ選択できます)
※中3生は、3教科受験か5教科受験を選択できます。
※こちらの選択が無い場合、5教科受験で受付けます。
  
【英数模試】受験される方(団体申込の場合)
※学校・塾の先生がお申込みれる場合は、
受験者の「お名前・フリガナ・性別」、
「学校及び塾名」をこちらへご記入ください。

 例) 受験者① 英数 花子(エイスウ ハナコ)女  所属:英数学館中学校

本校を知ったきっかけ
(複数回答可)
   
   
   
   
   

 

その他ご質問など

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